来源：南京医保

       近日，由网新软件承建的南京“医保高铁”项目被《中国数字医学》以“数字技术赋能医保管理服务创新”为专题，策划刊载于2024年第19卷第2期。这是继《中国卫生》《中国医疗保险》等重要学术期刊之后，又一次对南京“医保高铁”建设运行情况和场景应用成效的全面介绍。

       《中国数字医学》是由国家卫生健康委员会主管，国家卫生健康委医院管理研究所主办的科技期刊。2009年6月至今，连续15年评定为“中国科技核心期刊”和“中国科技论文统计源期刊”。

       【编者按】

       近年来，大数据技术快速发展，对促进医保事业发展质量变革、效率变革、动力变革具有重要作用，有效推动“三医”协同治理流程的优化、管理模式的创新，进一步提升了“三医”管理服务水平。“数字技术赋能医保管理服务创新”专题旨在通过介绍南京市医保信息化建设工作经验，为数字技术推动医保决策智能化、服务便捷化、管理精细化提供做法借鉴和全新思路。具体涵盖以下内容：构建应用南京医保大数据管理平台，阐述运用“医保高铁”数据化工具，推动形成医患和谐、基金安全、互动共赢的医保新生态；医保手机云平台的构建与应用，研究破解基层治理手段不足难题；DRGs智能管理系统，探索医保支付精细化管理应用实践；医保基金智慧监管，探索打造基金全流程监管格局；大数据赋能医院精益管理，探讨数字化工具在医院管理服务中的创新实践。

       1.《南京医保大数据平台的构建与应用》

       为破解新医保部门赋予职责和传统管理手段的不匹配、医保基金监管高压和常态化监管手段的不匹配、医保精细化管理和改革落地保障手段的不匹配等问题，南京市医保局建设全流程一站式的医保大数据平台，通过数据归集、治理、加工和协同共享，构建“一数一源”的中枢化数据资产体系和统一的数据分析指标体系，支撑医保数据分析应用和价值挖掘。南京医保大数据平台通过全领域数据汇聚、全方位分析展示、全流程监管服务，赋能集中采购、集中结算、医保支付改革、医保基金监管等业务，南京地区“群众享实惠、医保提效能、医院获发展、药企得成长”的多赢局面初步形成。

       2.《南京医保大数据平台在基层医保服务中的应用》

       南京医保大数据平台发挥数据化引领作用，破解基层治理信息化手段不足难题，建设开发“医保地图”“街道要情”“ 社区要情”“政策查询”等模块，为基层经办人员提供街道社区医保、医药、医疗信息实时查询，精准定位应保未保人员、困难救助人群，开展工作考评，宣传医保政策，助力基层医保工作精细化管理，高质量服务参保群众。

       3.《基于DRGs智能管理系统的医保精细化管理应用实践》

       南京市医保局以DRGs支付方式改革数据为基础，以业务管理经验为积累，从医保管理、医院管理、受众需求层面构建DRGs运行分析管理模块，全方位立体化展示全市DRGs运行、管理、结算、监管情况。医疗机构可清晰地了解到自身及同级同类医院的运行状况，从而拾遗补缺，控制医疗成本，提高服务质量，南京市DRGs运行质效得到有效提升。

       4、《南京医保全流程智慧监管体系的构建与应用》

      南京市医保局运用微服务技术、云计算技术、医学人工智能核心能力，构建智能监管一体化平台，全面展示基金运行信息数据，建立全方位智能监管规则指标体系和大数据监管模型，对基金运行风险全流程闭环处置，实现基金运行安全可控、支付改革平稳实施、骗保行为精准打击，有力确保了基金的安全、高效、合理使用。

       5.《医保大数据平台在医院精细化管理中的应用》

       医院通过对南京医保大数据的深度挖掘与分析，进行多维度的医保费用和行为评价，实现医院医保DRGs结算核心指标有效改善，病组费用结构得到优化，智能审核扣减大幅降低，医院药占比、耗占比、自理比整体下降，医保医师扣分涉及人数明显减少，助力医院精细化运营管理，促进医院高质量发展。